詳細地址

機構(gòu)代碼

法人代表

所有制形式

機構(gòu)類別

醫(yī)院等級

郵政編碼

醫(yī)療機構(gòu)周圍醫(yī)保定點情況

基本醫(yī)療保險管理部門

聯(lián)系人

聯(lián)系電話

執(zhí)業(yè)許可證號

批準(zhǔn)時間

上年度業(yè)務(wù)

收入

使用面積

衛(wèi)生技術(shù)人員構(gòu)成

總?cè)藬?shù)

高級職務(wù)

中級職稱

初級職稱

參加社會保險情況

醫(yī)生

護士

醫(yī)護人員

其他人員

合計

申請內(nèi)容

（申請單位印章）  

法人代表簽字：                                    年  月  日  

社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審查意見：

（印章）

                          年  月  日

人力資源社會保障部門審查意見：

（印章）

   年  月  日